随着“两票制”的全国落地推行，流通集中度日趋提高。随便举一个例子，近日，湖北和广西日前分别发布流通市场规划，表示要将90%的市场份额给百强药批。如果其他省份也都照此发展，很可能未来全国将有超过1万家中小药批无药可卖。
中小药批面临生死抉择，何去何从？这真是一个棘手的问题。
两票制让药品流通集中度大幅增高
中国药品零售市场有触底反弹的迹象。据中康CMH数据显示，2017年第一季度，我国药品零售市场规模（以终端零售价格计算，下同）862亿元，同比增长10.3%，较2016年全年9.2%的增速提高了1.1个百分点。
据中康数据，2016年，全年药品零售市场总规模3377亿元，同比2015年增长9.2%，其中药品市场规模2447亿元，较2015年增长8.3%,非药品市场规模930亿元，同比增长11.7%。
5月16日，上海国家会展中心，第77届全国药品交易会正式开幕。作为一年两度的行业例会，这个超大型展览会被视为中国医药行业的温度计。而与往年不同的是，2017年正值中国医药行业大政落地之年，此外，中国医药经济增长整体放缓的压力也挑战着这个行业。
重压之下，可以明显看出大会与往年不同。
第一，往年占据绝对主力的“底价招商”大幅广告再也不见了；
第二，2017最新发布的新版医保目录成为舞台正中间的主角；
第三，两票制成为众多代理商与制药企业沟通交流的主要问题，如何在两票制实施到位的前提下，达成与代理商的合作模式，成为制药企业秀出的主要亮点；
第四，在制药企业的展览区间赫然出现了互联网+的生力新军，多家互联网企业打包出席；
第五，往年占据特展位置的多家大型制药企业缺席。
今年一月，福建省医保办处长张煊华曾在介绍政策落实情况时表示，执行“两票制”几年后，福建省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，多达三分之二配送商都消失了。
两票制带来的压力，已经重重压在中小药品批发商身上。
出路一：批发商转配送商
5月14日，在业内企业赛柏蓝策划的论坛上，来自国务院医改办体改司督导处的朱永峰处长对此两票制下中小药商的未来作出了提示。
朱永峰表示，流通市场集中度提高后，中小药商可以被大型批发企业雇佣，对偏远、以及大药批覆盖不到的地区送货，双方之间开劳务发票，药品所有权不发生改变，不增加一次开票。
“事实上，这个安排，是在‘两票制’政策颁布之前，经过调研和反复论证过的”朱处长如是说。
在2017年2月9日，国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中要求：“加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的城乡药品流通网络。鼓励中小型药品流通企业专业化经营，推动部分企业向分销配送模式转型。”
如此一来，失去批发权，卖药无门，被定位为送货的中小药商，最有力的竞争对手就变成了第三方物流。特别是网络发达已经渗透到细枝末梢，有对药品配送雄心勃勃的物流，如顺丰、邮政等，竞争将颇为激烈。而物流企业按件收费的模式，对习惯了按药品金额点位收费的药商来说，冲击将很致命。
出路二：抱团走联盟之路
我们先来回顾一下两票制。
2017年1月9日，国家卫计委等8部委正式对外公布《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（以下简称《两票制实施意见》），确定在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”。所谓“两票制”，是指药品从生产企业销往流通企业开一次发票，流通企业销往医疗机构再开一次发票。其目的在于缩减药品流通环节，降低药品价格。“两票制”将深刻影响医药行业的运营模式和财税管理，不规范的发票运作模式将面临较大的税务风险。
该意见提到，“公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理”。
这种情况下，2017年1月发布的《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中要求药品流通企业、医疗机构购销药品要建立信息完备的购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行。
对于中小药商来说，个头弱小已经在市场中没有生存空间，那么，大家一起抱团取暖是不是个办法？
在5月12日举办的“2017中国医药产业未来领袖峰会”上，融贯电商副总裁栾义提到了互联网医院对医药流通产生的影响。他表示，目前互联网医院对于处方药流通的影响还是比较小的。不过，通过互联网医院的努力，未来分级诊疗的执行，对于一些慢病、大病的处方药会更多的回归到基层，包括基层医院、社区诊所。
医药网融贯在过去几年跟全国一千多家商业公司建立非常好的直联关系，帮助两票制下面的医药工业，以更高效的方式改变它的流通结构，这对B2B企业两票制是利好的。
融贯这种模式，是否可以让中小药商抱团在一起，与现实存在的依附于大型制药公司的大型药商竞争，还需要看未来的发展。
出路三：转型“药店+诊所”
值得注意的是，互联网技术的高速发展带来了重要的新变化。
目前出现的医药电商平台，譬如天猫医药馆或者京东医药等平台上的厂家直销的旗舰店，是非常符合“两票制”甚至“一票制”的平台，他们能够切实地为医药厂商提高医药分销效率，降低分销成本。但是，这其中需要医生社区与药品服务方的“医药联动”。
对于中小药商来说，有没有转型到零售上的可能？
目前，零售药店逐渐成为互联网医疗的重要盈利点，电子处方等政策的放开更是让敏锐的互联网医疗企业捕捉到了未来的方向。2016年，首批百余家乌镇互联网医院药店接诊点正式落地。这标志着乌镇互联网医院合作药店正式升级为“药店＋诊所”。
有人将此描述成药店4.0时代，于互联网医院而言，这便于其将线上优质医疗资源下沉到药店，将药店从传统的药店零售，升级为预约挂号中心、电子处方中心、检查检验中心和远程会诊中心，也便于处方外流。
从这个市场的商机，中小药商是否能分到一杯羹？
出路四：转型CSO模式是否适合国情？
有业内人士认为，企业须看到，我国医药行业将呈现出集约、专业、直营三大必然趋势。因此，企业要做好四大体系打造，包括财务、渠道、营销、政务，只有把这四大体系打造好，企业才能真正谋求发展。
这其中，模式的改变才是根本，高毛利、高费用的驱动模式已是昨日黄花。PBM、CSO、DTC、GPO、互联网+等新模式将成为更适用的企业模式。同时，由于价格压缩，费用减少，无法过票，传统临床终端的营销力会迅速下降。而两票制、营改增及税控升级，学术营销成为未来趋势，工业收回渠道控制权，会带来渠道力提升。
在这些新模式中，CSO模式或将成为我国药品营销的主流。在西方国家CSO模式清晰且成熟，我国CSO模式正在逐渐建立并完善，这种产品持有人将产品销售服务外包给专业机构的销售模式较符合当今的政策环境。但如果选择CSO模式，必须坚持协议合法、交付物合约、票据合格、费用合理这四个核心要素。
目前，有少数国外CSO进入中国市场，领先的运营商包括NovaMed（诺凡麦）和Invida，前者拥有500多名代表，后者有400~600名代表。国内CSO还处于起步阶段，部分企业开始了CSO的探索。
深圳康哲（CMS）成立于1995年，2007年6月在英国伦敦交易所AIM板上市。该公司以处方药销售推广服务为主营业务，直接学术推广模式下拥有近1,200名专业的营销、推广及销售人员；代理商推广模式下拥有近1,000个独立第三方销售代表或经销商，覆盖全国14,600多家医院。
香港亿腾医药（Eddingpharm）内地总部设在上海，目前国内雇员规模已超过700名；产品销售及医学推广团队覆盖至全国大部分主要城市的2900家医院。
对于中小药品批发企业来说，从这些企业的发展中或可获得借鉴。